西安市城镇职工基本医疗保险

政策宣传

一、职工医保门诊待遇

1）门诊统筹

参保人员一个自然年度内，在定点医疗机构发生的政策范围内的费用，职工医保门诊统筹待遇起付线为200元，统筹基金按以下规定支付：

注：职工医保门诊统筹待遇起付线为200元；年度最高支付限额当年有效，不滚存、不累计；门诊统筹医保支付金额纳入年度统筹基金支付限额。

2）门诊紧急抢救

门诊紧急抢救病种范围包括凡昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。

报销流程：

1、鄠邑区参保患者携带报销所需资料前往外科楼一楼住院处递交相关资料。

2、西安市其他地区参保患者携带报销所需资料，回当地区县医疗保险经办机构进行审核报销。

3）门诊慢性病

职工门诊慢性病（51种）

城镇职工门诊慢性病起付线700元，支付比例为70%；大骨节病、氟骨症中重度及慢型克山病不设起付线。

注：1、初次申报门诊慢性病资格通过后，于认定通过次月起享受门诊慢性病待遇。复审认定通过的，连续享受门诊慢性病待遇。

2、门诊慢性病补助标准按认定病种年度费用限额确定，认定多个门诊慢性病病种的，补助标准按最高的病种限额确定。

3、门诊慢性病实行费用限额和用药量管理，每月统筹基金支付不超过月均限额的三倍。

4）门诊特殊检查治疗（本院开展项目）

5）门诊特殊病种（本院开展项目）

参保职工门诊进行特殊病治疗的费用（应符合西安市门诊特殊病种政策规定和特殊病种适应症条件）

6）门诊特殊药品

参保职工门诊使用特殊药品治疗所发生的费用（必须符合西安市特殊药品政策规定和特殊药品适应症条件），须先由参保职工个人按4%的比例自付相应的费用后，再按76%比例进行报销。

7）中医门诊病种

居民医保参保人在我市定点医疗机构门诊使用中医适宜技术治疗面瘫病、中风病、腰痛病（限气滞血瘀型）产生的诊疗服务费纳入医保基金支付范围。

注：中医三病病种产生的诊疗服务费纳入医保支付范围，药品、耗材费用由个人自行承担。诊疗项目具体如下：目录内的费用全部进入政策支付范围，目录外诊疗服务项目费用全部个人自行承担。单次支付不超过年度限额的50%。

二、职工医保住院待遇

1）起付线

2）支付比例

注：① 在一个自然年度内第四次及以上住院的，不再设置起付标准。

②一个年度内，参保职工因病住院治疗(含门诊使用特药)发生的符合医疗保险规定并超过城镇职工基本医疗保险最高支付限额（40万）以上的医疗费用，由城镇职工大额医疗补助保险支付95%，不设封顶线。

三、 西安市职工生育保险政策：

1）生育保险

（一） 根据《市医疗保障局、市财政局、市人社局、市卫健委、国家税务总局西安市税务局关于印发<西安市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则>的通知》（市医保发〔2019〕68号）规定，生育保险费并入职工基本医疗保险费，统一征缴，不再单独征收生育保险费。

(二)两项保险合并实施后，生育医疗费用(含生育的医疗费用、计划生育的医疗费用及生育并发症的医疗费用等)和生育津贴所需资金，由职工基本医疗保险基金支付。

用人单位按规定足额缴费的，符合计划生育有关政策生育的职工，缴费次月可享受以下生育医疗待遇，由职工基本医疗保险统筹基金支付。

2）待遇享受

生育保险待遇包括门诊生育医疗费用、门诊产前检查限额补贴、住院生育医疗费用和生育津贴。

（1） 门诊生育医疗费用

妊娠3个月(含3个月)以上自然流产和人工终止妊娠的，生育医疗费补贴最高不得超过1000元;妊娠3个月以下自然流产和人工终止妊娠的，生育医疗费补贴最高不得超过350元。

放置(取出)宫内节育器、皮下埋植(取出皮下埋植)术补贴最高不得超过300元;属宫内节育器嵌顿的，计划生育手术补贴标准最高不得超过1000元;绝育手术补贴最高不得超过1000元;输卵管或输精管复通手术补贴最高不得超过1500 元。

（2） 门诊产前检查限额补贴

门诊产前检查费用实行每人2500元限额补贴，生育多胞胎的，每增加一胎增加300元。生产出院结算时，系统自动完成申报登记，各级医保经办机构审核后，转入用人单位，由用人单位随生育津贴发放。

（3） 住院生育医疗费用

参保女职工住院分娩产生的政策范围内生育医疗费用，由城镇职工基本医疗保险基金全额支付，报销不再设起付线。

3）其他注意事项

（1）2020年1月1日起，男职工配偶属未参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的，不再享受女职工住院生育医疗费用限额补贴50%的待遇。

（2）灵活就业人员参加职工基本医疗保险后，其本人发生的符合规定的生育医疗住院费报销及门诊限额补贴待遇纳入职工基本医疗保险基金支付范围，待遇标准与用人单位参保职工一致。灵活就业人员不享受生育津贴。

（3）公务员与企业职工享受同样的生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇(产假期间工资由财政部门按原渠道发放)。

（4）领取失业保险金人员在领取失业保险金期间生育医疗费按原渠道由失业人员生育补助金给予补助。

（5）女职工生育或流产手术时，个人缴费不满12个月的，由用人单位垫付其生育津贴，缴费满12个月以后再由职工基本医疗保险统筹基金支付（生育或流产的当月必须在待遇享受期内）。