西安市城乡居民基本医疗保险

政策宣传

一、居民医保门诊待遇

1）门诊统筹

参保居民在本人签约的门诊统筹医疗机构门诊就诊，医疗费用不设起付线，年度最高支付限额为200元，具体支付标准比例如下：

2）门诊“两病”

注：

（1）“两病”参保患者在门诊统筹定点医疗机构发生的降血压、降血糖药品费用由城乡居民医保基金支付。

（2）“两病”门诊用药保障政策与门诊统筹政策可同步享受，但不能重复报销。

3）门诊紧急抢救

门诊急救抢救病种范围：

门诊紧急抢救病种范围包括凡昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。

报销流程：

1、鄠邑区参保患者携带报销所需资料前往外科楼一楼住院结算窗口递交相关资料。

2、西安市其他地区参保患者携带报销所需资料，回当地区县医疗保险经办机构进行审核报销。

4）门诊慢性病

城乡居民门诊慢性病（55种）

城乡居民门诊慢性病起付线350元，支付比例为65%；大骨节病、氟骨症中重度及慢型克山病不设起付线。

注：1、初次申报门诊慢性病资格通过后，于认定通过次月起享受门诊慢性病待遇。复审认定通过的，连续享受门诊慢性病待遇。

2、门诊慢性病补助标准按认定病种年度费用限额确定，认定多个门诊慢性病病种的，补助标准按最高的病种限额确定。

3、门诊慢性病实行费用限额和用药量管理，每月统筹基金支付不超过月均限额的三倍。

5）门诊特殊病种（本院开展项目）

参保居民门诊进行特殊病治疗的费用（应符合西安市门诊特殊病种政策规定和特殊病种适应症条件）。

注意：患者若使用乙类药品，需要按照乙类药品先行自付5%。

6）门诊特殊药品

参保居民门诊使用特殊药品治疗所发生的费用（必须符合西安市特殊药品政策规定和特殊药品适应症条件），使用特殊药品所发生的费用，须先由参保居民个人按5%的比例自付相应的费用后，再按60%比例进行报销。

7）中医门诊病种

居民医保参保人在我市定点医疗机构门诊使用中医适宜技术治疗面瘫病、中风病、腰痛病（限气滞血瘀型）产生的诊疗服务费纳入医保基金支付范围。

注：中医三病病种产生的诊疗服务费纳入医保支付范围，药品、耗材费用由个人自行承担。诊疗项目具体如下：目录内的费用全部进入政策支付范围，目录外诊疗服务项目费用全部个人自行承担。单次支付不超过年度限额的50%。

二、居民医保住院待遇

1）住院报销标准

注：1、一个医疗保险年度内，参保居民统筹基金年度最高支付限额为20万元。

2、参保妇女在二级（含）以下定点医疗机构住院分娩产生的政策范围内生育医疗费用，由城乡居民基本医疗保险基金全额支付，报销不再设起付线。

2）大病报销

 保障范围：参保人员发生的合规住院和相关门诊医疗费用(特殊疾

病、特殊管理药品)，经基本医保报销后剩余个人自付费用纳入大病保险支付范围。门诊特殊疾病及特殊管理药品，设置单独支付限额的，限额以内的合规医疗费用经基本医保报销后，个人自付部分纳入大病保险保障范围:超出单独支付限额的医疗费用，不纳入大病保险保障范围。戈谢病、庞贝氏病患者参照特殊困难人群(特困人员、低保对象和返贫致贫人口)大病保险保障政策执行。

起付线与报销比例：大病保险起付线为2万元，特殊困难人群(特困人员、低保对象和返贫致贫人口)为1万元。报销比例为60%，特殊困难人群(特困人员、低保对象和返贫致贫人口)报销比例为65%。大病保险年度最高支付限额为30万元，特殊困难人群(特困人员、低保对象和返贫致贫人口)不设年度最高支付限额。

 备注：自2025年起，对连续参加城乡居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额3000元;对当年基金零报销的城乡居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元。连续参保激励和零报销激励，累计提高总额不超过6万元。发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。

对断保人员再参保的，降低大病保险最高支付限额3000元，连续参保年数重新计算。

三、新生儿参保政策

(1)新生儿出生90天内，监护人在新生儿户籍所在地或居住地医保经办部门办理参保登记并缴纳出生当年医疗保险费后，待遇享受期为出生之日起至出生当年12月31日。

(2)新生儿出生当年未在90天内缴纳出生当年医疗保险费的，当年内可按照全省统一规定的个人缴费标准参保缴费，缴费完成后，待遇享受期为出生当年缴费的次月起至12月31日。

(3)新生儿出生日期距离当年12月31日不足90天，如享受出生当年医保待遇，须在出生后90天内缴纳出生当年医疗保险费，待遇享受期为出生之日至当年12月31日;如享受出生次年医保待遇，须在出生后90天内缴纳出生次年医疗保险费，待遇享受期为次年1月1日至12月31日;未在90天内缴纳相应年度医疗保险费，按一般人员参保缴费及享受待遇相关规定执行。

（4）新生儿出生后死亡的,且监护人在其出生之日起90天内为其参保缴费的,出生后发生的医疗费用按政策规定予以报销。